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direkt an den Administrator dieser Webseite gd@selbsthilfe-bgld.at





Tag der Selbsthilfe im Burgenland 2019

Anrede  
 
Titel  
 
Vorname  
 
Nachname  
 
Telefon  
 
E-Mail  
 
Möchten Sie den Busshuttleservice nutzen (J/N)?
(wenn Sie J (=ja) eingeben, achten Sie bitte darauf, entweder Telefon oder Email eingetragen zu haben.)
   
 
Wo möchten Sie gerne zusteigen (Ort)?
Hinweis: Wir organisieren die Routen und Einstiegstellen nach der Zahl der jeweiligen Anmeldungen. Wir geben Ihnen Bescheid, sobald diese feststehen.
   
 
Wir bitten um Auswahl einer oder mehrerer der nachfolgenden Angaben: Selbsthilfegruppe/Organisation/Institution/Behörde/Privatperson
(Angabe dient der statistischen Zuordnung)
 
Selbsthilfegruppe
Organisation
Institution
Behörde
Privatperson
 
 
Ich komme alleine | I will come
Ich komme mit | I will come with Begleitperson(en) | companion(s)
Ich kann leider nicht kommen | I will not come
 
 
 
 
 


Zum Absenden des Formulars bitte nachstehenden Sicherheits-Code im folgenden Feld wiederholen
To send this form, please repeat the safety code in the following box


 
Code unleserlich? Neuen Code generieren
   
 
Sicherheits-Code wiederholen | repeat the safety code